Regras para uso de planos de saúde para aposentados e ou demitidos

Ante a relativa complexidade da legislação e regramentos que disciplinam os planos de saúde privados, especialmente quando estes são utilizados por decorrência de vínculo de emprego, entendemos necessário compilar as regras aplicáveis as diferentes situações que podem advir na relação do ex-empregado com o convênio de saúde e a empresa a que estava vinculado, para o que destacamos as seguintes orientações:

“Aposentados e demitidos

O aposentado ou o ex-empregado exonerado ou demitido sem justa causa, que contribuía para o custeio do seu plano privado de saúde, tem o direito de manter as mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, sem prejuízo de eventuais vantagens obtidas em negociações coletivas.

A empresa empregadora é obrigada a manter o aposentado ou o ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa no plano enquanto o benefício for ofertado para os empregados ativos, desde que o aposentado ou o ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa, tenha contribuído para o custeio do seu plano privado de saúde e que o mesmo não seja admitido em novo emprego.

A decisão do aposentado ou o ex-empregado demitido sem justa causa de se manter no plano deve ser informada à empresa empregadora no prazo máximo de 30 dias contados a partir da comunicação do empregador sobre o direito de manutenção do gozo do benefício.

Condições

Para que o aposentado ou ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa seja mantido no plano devem ser observadas as seguintes condições

1 - Ter sido beneficiário de plano coletivo decorrente de vínculo empregatício.

2 - Ter contribuído com pelo menos parte do pagamento do seu plano de saúde.

3 - Assumir o pagamento integral do benefício.

4 - Não ser admitido em novo emprego que possibilite o acesso a plano privado de assistência à saúde.

5 - Formalizar a opção de manutenção no plano no prazo máximo de 30 dias, contados a partir da comunicação do empregador sobre o direito de manutenção do gozo do benefício.

O direito ao uso do plano é extensivo obrigatoriamente ao grupo familiar que estava inscrito quando da vigência do contrato de trabalho, se assim desejar o aposentado ou o ex-empregado demitido ou aposentado.

No caso de morte do aposentado ou do ex-empregado demitido ou exonerado, seus dependentes continuam no plano pelo restante do tempo a que o beneficiário titular tinha direito.

Quem paga o plano e por quanto tempo posso ser mantido no plano?

Atenção: O aposentado ou ex-empregado demitido ou exonerado deve assumir o pagamento integral da mensalidade do plano.

• Aposentado que contribuiu para o plano de saúde por 10 anos ou mais - tem o direito de se manter no plano enquanto a empresa empregadora oferecer esse benefício aos seus empregados ativos e desde que não seja admitido em novo emprego.
• Aposentado que contribuiu para o plano de saúde por período inferior a 10 anos - poderá permanecer no plano por um ano para cada ano de contribuição, desde que a empresa empregadora continue a oferecer esse benefício aos seus empregados ativos e que não seja admitido em novo emprego.
• Ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa - a manutenção no plano será correspondente a 1/3 (um terço) do tempo de permanência em que tenha contribuído para o plano, com um mínimo assegurado de seis e um máximo de 24 meses.

 Quando o plano de saúde deixa de ser oferecido pelo empregador, o aposentado ou o ex-empregado demitido sem justa causa tem o direito de contratar um plano individual com aproveitamento das carências já cumpridas, caso a operadora comercialize plano de contratação individual e familiar.

Direitos do aposentado que continua trabalhando na mesma empresa ou grupo empresarial

O aposentado que permanece trabalhando pode continuar a gozar do benefício no plano de ativos até que se desligue completamente da empresa (pedido de demissão ou demissão com ou sem justa causa) quando deverá passar a gozar dos benefícios garantidos aos aposentados.

(Fonte: Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS)

Apontamos que as normas que disciplinam os planos de saúde privados sofrem constantes modificações tanto por legislação como por determinações de ordem administrativa da própria ANS, pelo que as regras atualmente vigentes no futuro ser alteradas, o que exige que se faça acompanhamento permanente dessas normações, para as quais se buscará noticiar os associados do Centro Empresarial sempre que ocorrerem.

Vitor Hugo Zenatto

OAB/RS 27.205

Assessor Jurídico - CE